12月12日 WEB説明会 申し込みフォーム

下のフォームに必要項目をすべて入力し、送信してください。

お名前
  

フリガナ
  

年齢
    

性別
   男性 女性 

郵便番号
  

住所
  

電話番号
  

メールアドレス
  

メールアドレス(確認用)
  

学校名(社会人の方は最終卒業校)
  

所属
  

希望学科(現時点)
   理学療法学科 作業療法学科 未定 

個人情報の取り扱いについて
  ・取得した個人情報の目的外利用は一切行いません。
  ・法令に定める場合を除き、本人の同意なく個人情報の開示・提供は行いません。

※クリック後、送信確認メッセージが表示されるまで10秒程度かかる場合があります。
 確実に1回クリックをお願いします。

 
このページの先頭へ