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ご予約日	海外渡航健康診断 2025年6月17日　(火)
人数

渡航先(※)	中国ロシアベトナム台湾その他
国名	その他と選択された方は国名を記入してください
健診に必要な用紙(※)	あり 0円なし 0円 (検査項目などの内容のわかるもの)の有無。※健診に必要な用紙なしの方は、muto.akiko.ju@mail.hosp.go.jpまでご連絡ください
用紙のFAX(※)	健診に必要な用紙のFAX送信に同意する用紙なし ※健診に必要な用紙をお持ちの方は、０５２－８０１－１５２４に予約フォーム入力後、２日以内にＦＡＸをお願いします。※健診に必要な用紙が「なし」の方は、用紙なしを選択してください。
レントゲン	CD フィルム
エコー	受ける 0円受けない 0円
費用	30,000円
備考	※東名古屋病院より備考欄へ入力のご案内があった場合にご入力ください。
診察券番号	※東名古屋病院の診察券番号をお持ちの方は、ご入力ください。

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